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Cabinet dentaire Marc BODSON

18 rue Charlier, 4682 Heure-le-Romain - Tél: 04/286.47.48

Rue Charlier 18,, 4682 Heure-le-Romain

+32 4 286 47 48

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Questionnaire COVID

Nom

Prénom

Âge

Téléphone

Souffrez-vous de problèmes cardiaques, pulmonaires, rénaux ou hépatiques ?

Oui

Non

Message

Présentez-vous un diabète non équilibré ?

Oui

Non

Avez-vous une pathologie ou traitement qui baisse votre immunité ?

Oui

Non

Message

Avez-vous un autre problème de santé ?

Oui

Non

Message

Votre taille en cm

Votre poids en KG

Etes-vous enceinte au 3ème trimestre de grossesse ?

Oui

Non

Non applicable

À ce jour et dans les 3 dernières semaines avez-vous eu un des symptômes suivants

Aucun

Perte de goût brutale

Perte d’odorat brutale

Maux de gorge

Diarrhées

Difficulté respiratoire

Toux sèche

Courbatures

Céphalées

Nausées, vomissements

Fièvre ( > 38°C)

Une personne présentant les signes ci-dessus ?

Oui

Non

Une personne diagnostiquée COVID-19 ?

Oui

Non

Avez-vous été diagnostiqué positif au COVID-19 ?

Oui

Non

Nombre de jour depuis la fin de la fièvre

Nombre de jour depuis la fin de la difficulté respiratoire

Nombre de jour depuis le début des symptômes

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