Questionnaire médical dentaire – Dr Bodson Heure-le-Romain

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Pour les opérations cardiaques, quel type d'intervention avez-vous eu ?

Pour le cancer, avez-vous été traité(e) par radiothérapie et/ou chimiothérapie, quels sont les médicaments que vous avez reçus, en quelle année ?

Pour le traitement de l'ostéoporose, avez-vous reçu des médicaments en injection ou par voie orale ?

Quels sont les médicaments que vous prenez actuellement ?

Etes-vous allergique ?

Oui

Non

Si oui, précisez

Etes-vous enceinte ?

Oui

Non

Si oui, date prévu pour l'accouchement

Fumez-vous ?

Oui

Non

Si oui, depuis combien d'années ? Combien de cigarettes par jour ?

Date

A nous retourner au plus tard le jour de votre visite.

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Questionnaire médical confidentiel

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Cabinet dentaire Marc BODSON