Questionnaire esthétique

Vos noms et prénom

Votre date de naissance

Votre médecin traitant

Pour le traitement d'un cancer, avez-vous été irradié(e) et quels sont les médicaments que vous avez reçus ?

Message

Quels sont les médicaments que vous prenez actuellement ?

Si oui, précisez :

Si oui, quelle est la date prévue pour l'accouchement ?

Si oui, depuis combien d'années et combien de cigarettes par jour ?

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